COPD急性増悪の治療指針
Snow V, et al. Evidence Base for Management of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann Intern Med. 2001;134(7):595-9.
American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) と American College of Chest Physicians (ACCP) 合同の evidence-based clinical practice guideline です。http://www.annals.org/issues/v134n7/full/200104030-00015.html で全文を見ることが出来ます。

定義
COPDの増悪についての定説となっている定義はないが,(1) 呼吸困難の悪化,(2) 喀痰の膿性度の増加,と(3) 喀痰量の増加の組み合わせで調べられることが多い。
Severity scale (Ann Intern Med 1987;106:196) がよく用いられている。
Type 1 (severe) 上記3症候がある
type 2 (moderate) 2つだけがある
Type 3 (mild) 上記3つのうち1つと,以下のどれかがある
(1) 5日以上続く上気道感染, (2) 他に明らかな原因のない発熱, (3) 喘鳴の増加, (4) 咳の増加, (5) 平常に比し20%以上の呼吸数または心拍数の増加
危険因子の判断
外来患者での悪化予測
  予測因子として確実なものはない。
6カ月後の死亡率
  >90%の確率で予測できるものはない。
診断のための検査
胸部X線写真
1つの前向き研究で,胸部X線検査によって 23.5%に治療指針に変更あり。主として新しい浸潤影のため。
スパイログラム
治療指針決定の上での有用性はない。
治療手段
気管支拡張剤
即効性β刺激薬も抗コリン薬の吸入も同等に有効。
静注などの気管支拡張薬より吸入の方が有効である。
抗コリン薬の方が副作用が少ない。
併用の効果は顕著ではない。
キサンチン薬を加えても効果は増さず副作用が増える。
副腎皮質ホルモン
6つの無作為偽薬対照試験で有用性が示されている。
Systemic Corticosteroids in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations (SCCOPE) trial が 271例で最大規模のものである(NEJM 1999;340:1941)。2週間投与と8週間投与で差がなかった。2週間投与群は methylprednisolone 125 mg 静注 6時間毎 3日間; 経口 prednisone 60 mg/日; 40 mg; 20 mgを4日間づつ投与された。最初の3日では一秒量に有意差があったが,2週間後には有意差はなくなった。
吸入ステロイドは急性増悪には不適当である。
抗生剤
6つの無作為偽薬対照試験で選択された患者では有用性が示されている。
3〜14日間の投与効果が調べられている。
広域抗生剤が使用されるようになってきているが根拠はまだない。
酸素療法
酸素投与で高炭酸ガス血症のリスクは増す。
受診時のpHとPO2の関係がリスクの判断に有用であろう。
喀痰融解剤と気道クリアランス
4つの無作為試験で喀痰融解剤は無効であった。
3つの無作為試験で胸壁の叩打法は無効であった。
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation
5つの無作為対照試験と5つの観察研究で有用性が示されている。
しかし,まだ不確かな面もある。
Recommendation
1. 受診時にはCXPを撮る。
2. スパイログラムは不要である。
3. 抗コリン薬と即効性β刺激薬の吸入は有用。
  副作用の少なさから,前者が勧められる。
4. 中等症以上の急性増悪には,
 a) 長期ステロイド治療がなされていなければ,
   2週間までの全身的ステロイド治療
 b) NPPV
 c) 低酸素には,注意しながら酸素吸入
5. 重症例には狭域抗生剤。
  広域抗生剤の有用性はまだ確立されていない。
6. 以下の治療は勧められない。
  喀痰融解剤
  呼吸理学療法
  キサンチン系気管支拡張薬
   後2者は有害なこともある。
7. 現時点では予後を推測できる指標はない。

Bach PB, et al. Management of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Summary and Appraisal of Published Evidence. Ann Intern Med. 2001;134(7):600-20.
上のガイドラインの基礎となった事項を述べた論文です。
COPDは主として慢性気管支炎と肺気腫を合わせたものとして用いる(JAMA 1997;277:246)。
大略85%が慢性気管支炎で15%が肺気腫である。
診断にはスパイログラムが用いられる。
重症度分類には,欧州呼吸学会も米国胸部学会も一秒量を指標としている。
英国胸部学会は臨床所見も含めている。

COPDの急性増悪の定義として上の表の最下段に示すAnthonisenらのものが最も用いられている。
心不全や肺塞栓は急性増悪と類似しているので要注意である。
COPDの急性増悪における感染の関与についてはまだ議論がある。
軽症から中等症の慢性気管支炎で通常検出される起炎菌はHaemophilus influenzae (22%), Pseudomonas aeruginosa (15%), Streptococcus pneumoniae (10%), and Moraxella catarrhalis (9%)である(Chest 1999;116:40)。その他の菌やウイルスも含めて,急性増悪の際に培養で生えてきても,その解釈が難かしい。
急性増悪と環境因子との関連も知られている。
COPDの急性増悪は他の重篤な臨床病態,即ち心不全,他の感染症,肺塞栓,気胸なども誘因となる。
急性増悪のおよそ50%は医師に知らされていない。入院の必要な急性増悪での死亡率は3〜4%である(JAMA 1991;266:80)。入院例の約50%は6カ月以内に再入院する(AJRCCM 1996;154:959)。

以下,前の論文での recommendation の基礎とした成績の解説がありますので,本文を参照してください。http://www.annals.org/issues/v134n7/full/200104030-00016.html で全文を見ることが出来ます。
米国CDC 2002年8月発行の報告書
Mannino DM, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Surveillance --- United States, 1971--2000. MMWR 2002;51(SS06):1-16.
米国 CDC からの surveillance summary です。http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5106a1.htm で全文を見ることが出来ます。

 米国 CDC は 2002年8月,米国での COPD の surveillance summary を発表。
 この報告書で米国での過去30年間のCOPDの推移を報告。2000年には,およそ1000万人の成人がCOPDと診断されているが, NHANES III の成績からは2400万人の成人が肺機能障害を有しているものと推測される。米国では COPDは死因の第4位であるが,人口のおよそ14%が軽症から中等症の COPDであると推測され,そのうち約30%程度しか COPDと診断されていない。
 2000年に初めて,COPDでの死亡数で女性が男性を上回った。また,救急外来を受診して入院になる症例も男性より女性が多い。これは1940年代以後の女性の喫煙率の増加を反映していると考えられる。25歳から54歳の男性及び女性での軽症から中等症の COPD症例数は,過去25年間で減少してきている。これは1960年代以後の米国での喫煙率の低下によることが考えられる。
 45歳以上の現喫煙者ならびに既喫煙者で呼吸器症状を有する例には肺機能検査の測定を考慮すべきである。

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